- (1) 院内感染対策に関する基本的考え方
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- 当院の院内感染対策は、医療機関内においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
- 個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。
- また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善して行く。
- 更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。
- こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
- （2) 感染対策室
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- 院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、副院長直属の感染対策室（以下「対策室」という。）を設置する。
- 専従の認定ＩＣＮがこの業務を遂行する。
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- 事務分掌は、
- 組織的な感染管理システムに関すること
- 院内感染の監視に関すること
- 職員の感染管理対策に関すること
- 感染管理に関する教育及び啓蒙に関すること
- 職員に対する感染相談に関すること
- その他感染管理業務に関すること
- 創傷管理についてはＷＯＣと連携する。
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- （3) 院内感染対策委員会
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- 院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設置し、院内ＭＲＳＡ対策委員会を兼務する。
- 院内感染対策委員会は、院長、看護部長、診療技術部長、事務部長、薬局長、感染対策室長、その他感染対策委員会が必要と認める者で構成する。
- 委員会は毎月1回程度開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。
- 感染対策委員会の委員長（以下「委員長」という。）は、院長が担う。ただし、委員長が不在の場合は、副委員長がその職務を代行する。
- 委員会は、ＩＣＴ、リンクナース会などを通した対策室の活動を支援するとともに、対策を要する事案の解決のための方策を策定する。
- 委員会が必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め、意見を聴取することができる。
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- 所掌業務は、
- 院内感染の発生を未然に防止する予防対策に関すること。
- 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
- 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること。
- 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
- その他必要と認められる事項。
- とする。
- なお、委員会の開催記録は管理課施設係が、職員研修など院内感染対策活動に係る各種記録、その他の庶務は、感染対策室が行う。
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- (4) 院内感染対策に関する職員研修についての基本方針
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- 対策室は、全職員対象に講習会を年に2回以上定例開催する。この講習会では院内感染対策に関する教育と実習とを行う。
- 対策室は、リンクナースを対象に研修会を定例開催する。
- 対策室は、必要な場合に、個別、部署単位、全職員を対象に研修会を開催する。
- 対策室は、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。
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- (5) 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
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- 院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
- 当院は日本環境感染学会認定教育施設として、毎週ＩＣＴが院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行う。
- 当院の細菌検査結果から微生物の検出状況を把握し、院内に公示する。
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- (6) 院内感染発生時の対応に関する基本方針
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- 職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には対策室に通報する。対策室は詳細の把握に努め、必要な場合にはＩＣＴ、専門家の招集を行い、対策に介入する。
- 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律に規定される診断及び届出の手続きについて担当医師に助言指導する。
- 新感染症、指定感染症などについては、事前に当院としての対応策を策定し、発生に備える。
- 特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、静岡県、国立感染症研究所などと連携を取って対応する。
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- (7) 当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
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- 本指針は、院内ＬＡＮを通じて全職員が閲覧できる。また、病院ホームページにおいて一般に公開する。
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- (8) 院内感染対策推進のために必要なその他の基本方針
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- 職員に当院の院内感染対策を周知するため、委員会が別に定めた感染対策マニュアルを院内ＬＡＮにて配信しているので、職員はマニュアルに基づいて感染対策を実施する。
- 職員は、「院内針刺し等事故マニュアル」を含めた感染対策についての詳細を、同マニュアルにて参照できる。感染対策上の疑義が解消できない場合は、対策室、委員会が回答する。
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