藤枝心不全連携チーム(多職種連携・地域連携)

1. 心不全と高齢者、疫学

心不全とは「心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気」です。日本はすでに人口減少社会を迎えていますが、心不全患者さんは今後も増加し【図1】、高齢化が進むことが予想されています。

【図1】

図


心不全はいったん症状が改善しても増悪(病状が進んで悪くなること)を繰り返し、そのたびに身体機能が低下していくことが特徴です【図2】。心不全の再発は半数以上が自己管理を十分できなかったことに由来すると考えられています【図3】。

【図2】

図2心不全の経過

【図3】

図3心不全再入院の原因


つまり日常生活における薬物療法、食事療法、運動療法が再発を防ぐために極めて重要なのですが、様々な原因(認知症、筋力低下、併存疾患、独居など)により自己管理ができなくなってしまう患者さんが高齢になるほど増加します。そのため、個々の患者さんに合った退院後の生活管理まで介入し、再発を防ぐ体制を整えることが、入院中の治療と同様に重要となります。

2. 多職種連携・地域連携の重要性

医療と介護が連携してあなたの心臓を守ります

様々な生活背景をもった患者さん1人ひとりの治療を、1つの職種で適切に行うのは不可能です。そのため、それぞれの職種が専門的知識を活かし、力を合わせて対応していきます。当院では医師、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、生理検査技師、社会福祉士が定期的にカンファレンスを開き、退院後の生活、自己管理まで見据えた最適な治療を行っております(多職種連携)。

さらに退院後に通院する診療所、療養病院、介護施設等でも病院での診療内容がわかるよう情報を共有し、切れ目のない治療を行っていきます(地域連携)。

3. 心不全療養指導士

増加し続ける高齢心不全患者さんの疾病管理・指導エキスパートとして、心不全療養指導士の資格制度を日本循環器学会が新たに発足させました。心不全療養指導に従事する医療専門職の知識・技能向上、多くの医療専門職によるチーム医療の推進、さらには病棟・外来・在宅・地域での幅広い活動による医療連携の促進といった分野での中心的役割を担うことが期待されています。

2020年12月に第一回試験が行われ、静岡県内では34名が合格し、そのうち当院からは5名(看護師4名、薬剤師1名)の心不全療養指導士が誕生しました。藤枝心不全連携チームの中心として、心不全患者さんの療養指導に活躍していく予定です。

心不全療養指導士
この記事に関するお問い合わせ先
地域医療連携室

住所:静岡県藤枝市駿河台4丁目1番11号
電話番号:054-646-1111(代表) 054-646-1193(直通)
ファクス:054-646-1380
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更新日:2022年02月25日