藤枝心不全連携チーム（多職種連携・地域連携）
多職種連携・地域連携の重要性
様々な生活背景をもった患者さん1人1人の治療を1つの職種で適切に行うのは不可能です。そのためそれぞれの職種が専門的知識をいかし、力を合わせて対応していきます。当院では医師、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、生理検査技師、社会福祉士が定期的にカンファレンスを開き、退院後の生活、自己管理まで見据えた最適な治療を行っています（多職種連携）。
さらに退院後に通院する診療所、療養病院、介護施設等でも病院での診療内容がわかるよう情報を共有し、切れ目のない治療を行っていきます（地域連携）。
藤枝心不全地域連携チームの結成
藤枝市立総合病院では、2020年6月に心不全地域連携チームを結成し、心不全管理ノートの作成、運営方法について検討を開始いたしました。2021年4月より心不全管理ノートを用いた患者さん、ご家族への指導を開始しています。
心不全再発を予防するためには退院後の疾病管理が極めて重要となります。日常生活で注意する点や心不全再発の兆候を早期に察知するためのポイントなど、心不全管理ノートにわかりやすくまとめています。心不全自己管理表に自身の状態を記載・評価していただくための方法も指導しています。
藤枝市の地域一丸となった心不全再発予防に対する取り組み
心不全はご高齢の患者さんがとても多く、十分な自己管理が難しい方、介護が必要となる方も多くいらっしゃいます。退院後は医師会の先生方にご協力いただき、連携して心不全の疾病管理をしています。また、退院後に患者さんと接することの多い訪問看護師さん、訪問リハビリの療法士さん、ヘルパーさんとは勉強会や事例検討会を通じて、心不全に関する知識、情報を共有し自己管理が難しい患者さんに対する的確なサポートを行っていただいています。行政とも協力し地域全体で大きな連携の輸を構築しています。
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更新日：2023年06月15日