救急外来の受診について
紹介元の医療機関様から直接お電話をしていただき、その後下記必要書類をファックスしてください。
救急外来直通電話番号 054-646-1119
救急外来直通ファックス 054-646-1118
1. 救急外来紹介患者受診申込書
救急外来紹介患者受診申込書をご記入いただき、紹介所(診療情報提供書)と一緒に書類をファックス送信してください。
ファックス番号:054-646-1118
2. 救急受診時の医療・介護情報用紙【1】【2】
介護施設等に入所されている方や、介護サービスを利用されている方などが、救命救急センターを受診する際には、「救急受診時の医療・介護情報用紙【1】【2】」へご記入をお願いします。
▶申込時に記入:救急受診時の医療・介護情報用紙【1】
救急受診時の医療・介護情報用紙【1】 (Excelファイル: 27.5KB)
救急受診時の医療・介護情報用紙【1】 (PDFファイル: 331.3KB)
救命救急センターに電話連絡後、「救急外来紹介患者受診申込書」「紹介状(診療情報提供書)」とともにファックス送信してください。原本は持参し、救急外来受付にご提出ください。
▶来院後に記入:救急受診時の医療・介護情報用紙【2】
救急受診時の医療・介護情報用紙【2】 (Excelファイル: 21.4KB)
救急受診時の医療・介護情報用紙【2】 (PDFファイル: 394.9KB)
救急外来で用紙をお渡しします。ご記入後は、救急外来受付にご提出ください。
なお用紙【2】には、施設職員の帰所の基準があります。提出後、帰所が可能かは担当医が判断し、看護師よりお伝えします。
- この記事に関するお問い合わせ先
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地域医療連携室
住所:静岡県藤枝市駿河台4丁目1番11号
電話番号:054-646-1111(代表) 054-646-1193(直通)
ファクス:054-646-1380
お問い合わせはこちらから
更新日:2025年10月23日












