検査申込方法
放射線診断科（読影あり）での検査
当院への検査依頼手順
- かかりつけ医から患者さんへ検査の説明・問診
- 地域医療連携室へ電話で予約取得 ※核医学検査は放射線科（核医学）646-1191へ電話
- 下記の「予約申し込み時にファックスする書類」を地域医療連携室あてにファックスする
- 当院から「紹介患者受診日確認票」がファックスで届く
- 下記「予約取得後患者さんにお渡しする書類」を患者さんにお渡しする
| 検査 | 予約申し込み時に ファックスする書類 |
予約取得後患者さんに お渡しする書類 |
|---|---|---|
| 単純CT 必要書類一式 (PDF 704.9KB) |
・紹介患者受診申込書 ・検査依頼書 ※Excelあり |
・単純CT検査を受ける患者さんへ ・封筒 ［検査依頼書］ ・紹介患者受診日確認票（封筒に貼付け） |
| 造影CT 必要書類一式 (PDF 844.2KB) |
紹介患者受診申込書 ・検査依頼書 ※Excelあり ・造影MRI検査問診票 ・造影MRI検査同意書(総合病院カルテ用) |
・造影MRI検査を受ける患者さんへ ・同意書(説明対象者用) ・封筒 ［検査依頼書、問診票、同意書(総合病院カルテ用)］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| 単純MRI 必要書類一式 (PDF 835.8KB) |
・紹介患者受診申込書 ・検査依頼書 ※Excelあり ・単純MRI検査問診票 |
・単純MRI検査を受ける患者さんへ ・封筒 ［検査依頼書、問診票］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| 造影MRI 必要書類一式 (PDF 874.8KB) |
・紹介患者受診申込書 ・検査依頼書 ※Excelあり ・造影MRI検査問診票 ・造影MRI検査同意書(総合病院カルテ用) |
・造影MRI検査を受ける患者さんへ ・同意書(説明対象者用) ・封筒 ［検査依頼書、問診票、同意書(総合病院カルテ用)］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| 核医学検査 必要書類一式 (PDF 853.8KB) |
・紹介患者受診申込書 ・検査依頼書 ※Excelあり |
・説明書 ・ダットスキャンシンチを受ける患者さんへ ・脳血流シンチを受ける患者さんへ ・骨シンチを受ける患者さんへ ・腎シンチ（レノグラム）を受ける患者さんへ ・封筒 ［検査依頼書］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
検査依頼書（Excelファイル）はこちら
CT・MRI・超音波等 (Excelファイル: 20.8KB)
オープン検査
当院への検査依頼手順
- かかりつけ医から患者さんへ検査の説明・問診
- 地域医療連携室へ電話で予約取得 ※生理検査・聴性脳幹反応検査は生理検査室646-1466へ電話
- 下記の「予約申し込み時にファックスする書類」を地域医療連携室あてにファックスする
- 当院から「紹介患者受診日確認票」がファックスで届く
- 下記「予約取得後患者さんにお渡しする書類」を患者さんにお渡しする
| 検査 | 予約申し込み時に ファックスする書類 |
予約取得後患者さんに お渡しする書類 |
|---|---|---|
| 単純CT 読影なし 必要書類一式 (PDF:348.3KB) |
・検査依頼書 ※Excelあり | ・CT検査を受ける患者さんへ（オープン検査用） ・封筒［検査依頼書］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| 単純MRI 読影なし 必要書類一式 (PDF 437.5KB) |
・検査依頼書 ※Excelあり ・単純MRI検査問診票 |
・MRI検査を受ける患者さんへ(オープン検査用) ・封筒［検査依頼書、問診票］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| CT・MRI以外 （必要書類一式） ・エコー (PDF 291KB) ・生理検査 (PDF 320.8KB) ・聴性脳幹反応検査 (PDF 213.4KB) |
・検査依頼書 ※Excelあり | ・オープン検査を受ける患者さんへ ・封筒［検査依頼書］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
オープン検査の検査料・受診料の支払いについて
患者さんはかかりつけ医で支払います。後日、当院より貴院に請求書が届きます。請求書が届いたら月末までに貴院から支払いをお願いします。
検査依頼書（Excelファイル）はこちら
- この記事に関するお問い合わせ先
-
地域医療連携室
住所：静岡県藤枝市駿河台4丁目1番11号
電話番号：054-646-1111(代表) 054-646-1193(直通)
ファクス：054-646-1380
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更新日：2025年10月23日