地域医療連携様式集
受診申込書
来院時の感染対策のお願い
【感染症対策に対するお願い】当院へ来院される皆様へ (PDFファイル: 230.1KB)
1．紹介患者受診申込書
紹介患者受診申込書をご記入いただき、紹介状（診療情報提供書）と一緒に書類をファックス送信してください。（緩和ケア科は専用の情報提供書があります。）
ファックス番号：054-646-1380
ファックス受付時間：月曜日から金曜日 午前8時30分～午後5時（祝日及び年末年始を除く）
ファックス受信の確認後、予約調整を行い、ファックスにて受診票を返信いたします。
- 放射線治療科は、主たる診療科と併せてお申し込み下さい。（乳がん治療を除く）
- IVR科の治療を希望される場合は、主たる診療科にお申し込み下さい。
- 当日の受診が必要な場合は、医師に確認後受け入れ可否をお返事します。
なお、11時00分までに受診できない場合は、直接救急外来にお問い合わせください。 - 以下の診療科への申し込みのお返事は翌日以降になります。
【消化器内科、産婦人科、腎臓内科、内科、脳神経外科・脳卒中科、心臓血管外科、血管外科、リハビリテーション科】
以下について予めご了承ください。
- 希望医師は意向に添えない場合があります。
- お時間のご希望は、お受けいたしかねます。
疾患症状等による紹介先診療科
- 皮膚腫瘍（3cm未満のもの）→ 皮膚科
- 皮膚腫瘍（3cm以上のもの）→ 形成外科
- 乳児開排制限 → 整形外科（専門外来）
- 下肢血管血流障害 → 血管外科
- 中学生以下の内科疾患 → 小児科
2．救急外来紹介患者受診申込書
救急受診を必要とされる場合は、必ず事前に救急センター（054-646-1119）に電話をお願いします。
救急外来紹介患者受診申込書をご記入いただき、紹介状（診療情報提供書）と一緒に書類をファックス送信してください。
ファックス番号：054-646-1118
救急外来紹介患者受診申込書 (Excelファイル: 36.1KB)
救急外来紹介患者受診申込書 (PDFファイル: 347.4KB)
3．救急受診時の医療・介護情報用紙【1】【2】
介護施設等に入所されている方や、介護サービスを利用されている方などが、救命救急センターを受診する際には、「救急受診時の医療・介護情報用紙 【1】【2】」へご記入をお願いします。
▶申込時に記入：救急受診時の医療・介護情報用紙 【1】
救急受診時の医療・介護情報用紙【1】 (Excelファイル: 28.0KB)
救急受診時の医療・介護情報用紙【1】 (PDFファイル: 177.7KB)
救命救急センターに電話連絡後、「救急外来紹介患者受診申込書」「紹介状（診療情報提供書）」とともにファックス送信してください。原本は持参し、救急外来受付にご提出ください。
▶来院後に記入：救急受診時の医療・介護情報用紙【2】
救急受診時の医療・介護情報用紙【2】 (Excelファイル: 21.9KB)
救急受診時の医療・介護情報用紙【2】 (PDFファイル: 246.7KB)
救急外来で用紙をお渡しします。ご記入後は、救急外来受付にご提出ください。
なお用紙【2】には、施設職員の帰所の基準があります。提出後、帰所が可能かは担当医が判断し、看護師よりお伝えします。
4．藤枝市立総合病院を紹介受診される方へ
受診申込書の確認後、受診日決定次第「紹介患者様受診日確認票」をファックスにて送信します。
5．認定看護師の同行訪問
認定看護師の同行訪問の運用フロー (PDFファイル: 99.6KB)
がん看護ケア・褥瘡ケア用
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（がん看護ケア・褥瘡ケア用） (Excelファイル: 4.3MB)
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（がん看護ケア・褥瘡ケア用） (PDFファイル: 90.8KB)
ストーマケア用
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（ストーマケア用） (Excelファイル: 4.6MB)
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（ストーマケア用） (PDFファイル: 118.9KB)
6．放射線診断科（読影あり）での検査に必要な書類
当院への検査依頼手順
- かかりつけ医から患者さんへ検査の説明・問診
- 地域医療連携室へ電話で予約取得 ※核医学検査は放射線科（核医学）646-1191へ電話
- 下記の「予約申し込み時にファックスする書類」を地域医療連携室あてにファックスする
- 当院から「紹介患者受診日確認票」がファックスで届く
- 下記「予約取得後患者さんにお渡しする書類」を患者さんにお渡しする
| 検査 | 予約申し込み時に ファックスする書類 |
予約取得後患者さんに お渡しする書類 |
|---|---|---|
| 単純CT 必要書類一式 (PDF 348.3KB) |
・紹介患者受診申込書 |
・単純CT検査を受ける患者さんへ |
| 造影CT 必要書類一式 (PDF 844.2KB) |
・紹介患者受診申込書 |
・造影CT検査を受ける患者さんへ |
|
単純MRI |
・紹介患者受診申込書 |
・単純MRI検査を受ける患者さんへ ・封筒 ［検査依頼書、問診票］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| 造影MRI 必要書類一式 (PDF 874.8KB) |
・紹介患者受診申込書 |
・造影MRI検査を受ける患者さんへ |
| 核医学検査 必要書類一式 (PDF 853.8KB) |
・紹介患者受診申込書 ・検査依頼書 ※Excelあり |
・説明書 |
検査依頼書（Excelファイル）はこちら
CT・MRI・超音波等 (Excelファイル: 18.5KB)
7．緩和ケア病棟入院面談に必要な書類
『紹介患者受診申込書』『緩和ケア病棟入院面談診療情報提供書』『予後予測スコア』をご記入いただき、地域医療連携室までファックス送信してください。
予約日が決まり次第、「紹介患者様受診日確認票」をファックスにて送信します。
緩和ケア病棟入棟希望申請書類 (Wordファイル: 77.5KB)
8．オープン検査に必要な書類
当院への検査依頼手順
- かかりつけ医から患者さんへ検査の説明・問診
- 地域医療連携室へ電話で予約取得 ※生理検査・聴性脳幹反応検査は生理検査室646-1466へ電話
- 下記の「予約申し込み時にファックスする書類」を地域医療連携室あてにファックスする
- 当院から「紹介患者受診日確認票」がファックスで届く
- 下記「予約取得後患者さんにお渡しする書類」を患者さんにお渡しする
| 検査 | 予約申し込み時に ファックスする書類 |
予約取得後患者さんに お渡しする書類 |
|---|---|---|
| 単純CT 読影なし 必要書類一式 (PDF 348.3KB) |
・検査依頼書 ※Excelあり | ・オープン検査を受ける患者さんへ ・封筒［検査依頼書］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| 単純MRI 読影なし 必要書類一式 (PDF 437.5KB) |
・検査依頼書 ※Excelあり ・単純MRI検査問診票 |
・MRI検査を受ける患者さんへ(オープン検査用) ・封筒［検査依頼書、問診票］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
| CT・MRI以外 （必要書類一式） ・エコー (PDF 291KB) ・生理検査 (PDF 320.8KB) ・聴性脳幹反応検査 (PDF 213.4KB) |
・検査依頼書 ※Excelあり | ・オープン検査を受ける患者さんへ ・封筒［検査依頼書］ ・紹介患者受診日確認票(封筒に貼付け) |
オープン検査の検査料・受診料の支払いについて
患者さんはかかりつけ医で支払います。後日、当院より貴院に請求書が届きます。請求書が届いたら月末までに貴院から支払いをお願いします。
検査依頼書（Excelファイル）はこちら
CT・MRI・超音波等 (Excelファイル: 18.5KB)
9．その他様式
診療情報提供書【COPD患者用】（PDF) (PDFファイル: 110.7KB)
診療情報提供書【COPD患者用】（Word) (Wordファイル: 14.9KB)
診療情報提供書【栄養指導用】（PDF) (PDFファイル: 131.3KB)
診療情報提供書【栄養指導用】（Excel） (Excelファイル: 50.0KB)
お問い合わせ
地域医療連携室
電話番号
054-646-1193（直通）
054-646−1111（代表）
ファックス
054-646-1380
- この記事に関するお問い合わせ先
-
地域医療連携室
住所：静岡県藤枝市駿河台4丁目1番11号
電話番号：054-646-1111(代表) 054-646-1193(直通)
ファクス：054-646-1380
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更新日：2025年05月12日