地域医療連携様式集

受診申込書

1.地域連携患者受診申込書

地域連携患者受診申込書をご記入いただき、紹介状(診療情報提供書)と一緒に書類をファックス送信してください。

ファックス番号:054-646-1380
ファックス受付時間:月曜日から金曜日 午前8時30分~午後5時(祝祭日及び年末年始を除く)

ファックス受信の確認後、予約調整を行い、ファックスにて受診票を返信いたします。(翌日以降のお返事となることがあります)

2.地域連携患者『 救急 』受診申込書

救急受診を必要とされる場合は、必ず事前に救急センター(054-646-1119)に電話をお願いします。

地域医療連携室「救急」受診申込みをご記入いただき、紹介状(診療情報提供書)と一緒に書類をファックス送信してください。

ファックス番号:054-646-1118

3.救急受診時の医療・介護情報用紙

介護施設等に入所されている方や、介護サービスを利用されている方などが、救急センターを受診する際には、「救急受診時の医療・介護情報用紙」へご記入の上、持参してください。

4.藤枝市立総合病院を紹介受診される方へ

受診申込書の確認後、受診日決定次第「紹介患者様受診日確認票」をファックスにて送信します。

5.在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票

在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票(がん看護ケア・褥瘡ケア用)

在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票(ストーマケア用)

お問い合わせ

地域医療連携室

電話番号

054-646-1193(直通)

054-646−1111(代表)

ファックス

054-646-1380

この記事に関するお問い合わせ先
地域医療連携室

住所:静岡県藤枝市駿河台4丁目1番11号
電話番号:054-646-1111(代表) 054-646-1193(直通)
ファクス:054-646-1380
お問い合わせはこちらから

更新日:2019年01月10日