地域医療連携様式集
受診申込書
新型コロナウイルス感染症関連チェックシートの運用は終了しました。
【感染症対策に対するお願い】当院へ来院される皆様へ (PDFファイル: 267.7KB)
1．地域連携患者受診申込書
地域連携患者受診申込書をご記入いただき、紹介状（診療情報提供書）と一緒に書類をファックス送信してください。
ファックス番号：054-646-1380
ファックス受付時間：月曜日から金曜日 午前8時30分～午後5時（祝祭日及び年末年始を除く）
ファックス受信の確認後、予約調整を行い、ファックスにて受診票を返信いたします。（翌日以降のお返事となることがあります）
地域連携患者受診申込書 (Excelファイル: 40.5KB)
2．地域連携患者『 救急 』受診申込書
救急受診を必要とされる場合は、必ず事前に救急センター（054-646-1119）に電話をお願いします。
地域医療連携室「救急」受診申込みをご記入いただき、紹介状（診療情報提供書）と一緒に書類をファックス送信してください。
ファックス番号：054-646-1118
地域連携患者『 救急 』受診申込書 (Excelファイル: 41.5KB)
地域連携患者『 救急 』受診申込書 (PDFファイル: 90.5KB)
3．救急受診時の医療・介護情報用紙
介護施設等に入所されている方や、介護サービスを利用されている方などが、救急センターを受診する際には、「救急受診時の医療・介護情報用紙」へご記入の上、持参してください。
救急受診時の医療・介護情報用紙 (Excelファイル: 59.0KB)
救急受診時の医療・介護情報用紙 (PDFファイル: 72.3KB)
4．藤枝市立総合病院を紹介受診される方へ
受診申込書の確認後、受診日決定次第「紹介患者様受診日確認票」をファックスにて送信します。
5．認定看護師の同行訪問
認定看護師の同行訪問の運用フロー (PDFファイル: 99.6KB)
がん看護ケア・褥瘡ケア用
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（がん看護ケア・褥瘡ケア用） (Excelファイル: 4.3MB)
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（がん看護ケア・褥瘡ケア用） (PDFファイル: 90.8KB)
ストーマケア用
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（ストーマケア用） (Excelファイル: 4.6MB)
在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（ストーマケア用） (PDFファイル: 118.9KB)
6．検査依頼書
検査依頼書（CT・MRI・超音波等）
検査依頼書（CT・MRI・超音波等） (Excelファイル: 17.1KB)
検査依頼書（CT・MRI・超音波等） (PDFファイル: 123.3KB)
検査依頼書（生理検査用）
検査依頼書（生理検査用） (Excelファイル: 43.5KB)
検査依頼書（生理検査用） (PDFファイル: 31.4KB)
検査依頼書（聴性脳幹反応検査）
検査依頼書（聴性脳幹反応検査） (Excelファイル: 17.1KB)
検査依頼書（聴性脳幹反応検査） (PDFファイル: 79.7KB)
7．CT・MRI検査説明書等
CT検査
CT検査【造影剤使用】(説明書・問診票・同意書) (PDFファイル: 265.6KB)
CT検査【要読影用】(説明書) (PDFファイル: 93.9KB)
MRI検査
MRI検査【造影剤使用】(説明書・問診票・同意書) ※R5.11.10更新 (PDFファイル: 333.3KB)
MRI検査【要読影用】(説明書) (PDFファイル: 240.8KB)
超音波検査
オープン検査
CT検査【オープン検査用】(説明書) (PDFファイル: 70.3KB)
MRI検査【オープン検査用】(説明書) (PDFファイル: 136.7KB)
MRI検査【オープン検査用】(予約・問診票) (PDFファイル: 123.9KB)
CT.MRI以外の検査【オープン検査用】(説明書) ※R5.11.10更新 (PDFファイル: 94.3KB)
8．その他様式
診療情報提供書【栄養指導用】（PDF) (PDFファイル: 131.3KB)
診療情報提供書【栄養指導用】（Excel） (Excelファイル: 50.0KB)
診療情報提供書【COPD患者用】（PDF) (PDFファイル: 110.7KB)
診療情報提供書【COPD患者用】（Word) (Wordファイル: 14.9KB)
お問い合わせ
地域医療連携室
電話番号
054-646-1193（直通）
054-646−1111（代表）
ファックス
054-646-1380
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日：2023年11月27日