外来受診申込方法

紹介元の医療機関様から下記書類を事前に地域医療連携室にファックスしてください。予約日が決まり次第、紹介元の医療機関様へ受診日確認表をファックスいたします。

必要書類

  • 診療情報提供書
  • 紹介患者受診申込書

紹介患者受診申込書 (Excelファイル: 41.7KB)

紹介患者受診申込書 (PDFファイル: 415.9KB)


【緩和ケア科は専用の書類があります】

ファックス受付

地域医療連携室直通ファックス 054-646-1380
 

お申し込みの際にご確認ください

  • 当日の受診が必要な場合は、医師に確認後受け入れ可否をお返事します。
    なお、11時00分までに受診できない場合は、直接救急外来にお問い合わせください。
  • 以下の診療科への申し込みのお返事は翌日以降になります。
    【消化器内科、産婦人科、腎臓内科、リウマチ科、内科、脳神経外科・脳卒中科、血管外科、リハビリテーション科】

以下について予めご了承ください。

  • 希望医師は意向に添えない場合があります。
  • お時間のご希望は、お受けいたしかねます。

初診時の【紹介・予約】について

初診患者さんの受付は、基本的に「紹介予約制」となっていますので、紹介医からのお申込みで予約をお取りしています。

患者さんの受診希望日を申込書にご記入ください。紹介患者受診申込書はこちら。

ブロック番号 診療科 紹介状 予約 申込時の注意点など 特殊外来など
1 整形外科 必要 必要 ・初診の受付は午前10時までです。
・股関節：月曜日
・脊柱、小児、手：火曜日
・膝関節：水・金曜日
・肩関節：木曜日		  
2
 		 脳神経内科 必要 必要    
脳神経外科 脳卒中科 必要 必要   【脳ドック・脳血管検診で受診対象となった方】
歯科口腔外科 必要 予約不要 ・歯科医院からの紹介状をお持ちの場合、予約なしで受診可能です。
月・火・水・金曜日午前8時～11時に「紹介患者受付」にお越しください。		  
必要 ・医科からの紹介の場合、診察は紹介予約制になります。
5 呼吸器内科 必要 必要 ・中学生以下の内科疾患は、小児科になります。
・睡眠時無呼吸症候群は、耳鼻咽喉科になります。

【肺がん検診で受診対象となった方】

【禁煙外来】
呼吸器センター 必要 必要    
6 内科 必要 必要 ・中学生以下の内科疾患は、小児科になります。
・初診の受付は午前10時までです。
・発熱がある場合または新型コロナウイルス感染症の疑いがある場合は、地域の医療機関（かかりつけ医）にご相談ください。
・受診時、お薬手帳、健診結果を持参してください。		 【胃瘻外来】
血液内科 必要 必要    
リウマチ科 必要 必要

・申込時、検査データもご提出ください。
※実施された検査の結果（画像など）をもれなくご提供いただくことにより、同じ検査を繰り返す必要がなくなります。
患者さんの負担を軽減するため、ご協力をお願いします。

  
腎臓内科 必要 必要 ・中学生以下の内科疾患は、小児科になります。
・申込時、検査データもご提出ください。
・受診時、薬を服用中の方は、お薬手帳（薬の説明書または薬そのもの）を持参してください。		  
糖尿病・内分泌内科 必要 必要 ・中学生以下の内科疾患は、小児科になります。
・受診申込書に、インシュリン治療の有無、身長・体重を記入してください。		  
7 泌尿器科 必要 必要    
形成外科 必要 必要 ・皮膚腫瘍は3センチメートル以上は形成外科、3センチメートル未満は皮膚科になります。  
8 外科 必要 必要  

【血管外科・ストーマ外来】

【リンパ浮腫外来】
乳腺外科 必要 必要   【検診後の要精密の方】
13 リハビリテーション科 必要 必要    
15 眼科 必要 必要   【学童外来・メガネ外来】
麻酔科 × × ・診察は、すべて当院麻酔科以外からの紹介になります。  
17 心療内科・精神科 × × ・再診の方のみになります。初診の方は受付していません。
18 緩和ケア科 必要 必要 ・申込時、通常の申込書の他に必要な書類があります。
→地域医療連携様式集「7．緩和ケア病棟入院面面談に必要な書類」
・申込書は、「緩和ケア科」と「主たる診療科」宛の2枚をご用意ください。		  
遺伝カウンセリング外来 × × ・院内紹介予約制です。初診の方は院内の科を受診し、その科からの紹介で診療の予約になります。  
20 健診・人間ドック       【人間ドック】

【予防接種（小児）】

【乳幼児健診】
22 循環器内科・不整脈科 必要 必要 ・当日検査があることが多く、初診の方は早めに来院してください。
・コレステロール、血糖などが気になる方は朝食をとらずにご来院ください。
・カテーテルアブレーションなどを検討、希望される患者さんには、初回外来受診の際にご家族の同伴をお願いしております。治療方針の決定、およびその後の入院・治療を円滑に行うため、ご協力をお願い致します。		  
心臓血管外科 必要 必要    
IVR科 必要 必要 ・「受診希望科」はIVR科ではなく、主たる診療科をご記入ください。
主たる診療科が難しい場合は地域医療連携室にご相談ください。		  
皮膚科 必要 必要 ・皮膚腫瘍は3センチメートル未満は皮膚科、3センチメートル以上は形成外科になります。  
23 小児科 必要 必要 ・中学生以下の内科疾患は、小児科になります。
・乳児開排制限は、整形外科（専門外来）になります。
・受診時には出生時の状況・予防接種歴を参考にするために、母子健康手帳を持参して下さい。
・低身長・肥満など成長の問題で受診される場合には、生まれてからのすべての成長の記録を持参して下さい。		 【特殊外来】
小児外科外来、内分泌・成長外来、心臓外来、神経・発達障害外来、シナジス外来、腎臓・肝臓外来（小児）
【予防接種（小児）】
【乳幼児健診】
25 産婦人科 必要 必要 ・出産予定の方の場合、受診申込書に、母子健康手帳の有無、無の場合は母子健康手帳交付予定日をご記入ください。 【助産師外来（母乳外来）】
予約不要 ・他院未受診で市販の妊娠判定検査で陽性反応（＋）が出た方は、月・水・木・金曜日の午前11時までに来院受付をしてください。来院希望日3日前までの外来連絡で、予約も受け付けています。（電話 054-646-1111（代表）
26 消化器内科 必要 必要 ・初診の受付は午前10時までです。
・中学生以下の内科疾患は、小児科になります。		 大腸がん検診（便潜血）で要受診と判定された方は、平日8時30分～17時に地域医療連携室 電話番号（054-646-1192）平日8時30分～17時で予約をお取りください。
耳鼻咽喉科 必要 必要 ・睡眠時無呼吸症候群は耳鼻咽喉科になります。 【耳外来】
放射線受付 放射線診断・放射線治療科 必要 必要    
透析室 人工透析     ・腎臓内科医師・泌尿器科医師が担当します。  
この記事に関するお問い合わせ先

地域医療連携室

住所：静岡県藤枝市駿河台4丁目1番11号
電話番号：054-646-1111(代表) 054-646-1193(直通)
ファクス：054-646-1380
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更新日：2025年10月23日