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脳血管内治療（カテーテル治療）について
 

私はくも膜下出血によって患者さんやご家族の日常が奪われてしまう現実に何度も直面し、脳動脈瘤の治療を自分自身の大切な専門分野と位置づけ、これまで多くの経験と研鑽を積み重ねてきました。

無症状の脳動脈瘤が見つかったとき、治療をするべきかどうか、治療をする場合はどの治療法を選ぶべきか、お一人お一人の動脈瘤の特徴、年齢、持病、生活背景、ご自身の性格などから総合的に判断しており、ご納得いただけた治療法こそが最善の治療と考え、時間をかけてご相談させていただいております。

治療をご希望された場合には、カテーテル治療・開頭手術いずれにおいても、脳動脈瘤を専門とする医師が対応致します。

他院で治療方針を提示された方のセカンドオピニオンも承っておりますので、どうぞお気軽にご相談ください。

脳神経外科 科部長/脳卒中センター 所長
田中 悠二郎
 

脳動脈瘤の治療相談をご希望の方

セカンドオピニオンをご希望の方

脳ドックや検診で脳動脈瘤を指摘された方
 

・未破裂脳動脈瘤の診察は、原則として科部長 田中 悠二郎医師が担当しています。

・田中医師は、小倉記念病院（北九州市）・東京医科大学病院などで研鑽を積み、脳動脈瘤治療の症例数が豊富な埼玉医科大学国際医療センター、札幌禎心会病院、広南病院（仙台）での国内留学を経て、2020年に当院に着任しました。

さまざまな治療法のうち、どの治療が最適かを専門的な見地から見極められるよう、カテーテル治療と開頭手術の両方の経験を重ね、日本脳神経血管内治療学会指導医、日本脳卒中の外科学会技術指導医として診療にあたっています。

・現在は、より安全で確実な治療を追求するため、カテーテル治療は田中医師、開頭クリッピング術は横山 智哉医師（脳神経外科 医長）がそれぞれ責任者となり、分担して治療にあたっています。
 

当院は 日本脳神経血管内治療学会の教育施設に認定されており、脳動脈瘤治療に用いられるさまざまな新しいデバイスを使用可能（ステント、フローダイバーター、カゴ型WEBデバイスなど）です。また、より体に負担の少ない「手首から」のカテーテル治療の経験も豊富です。
 

脳動脈瘤の手術を安全に行うためには、全身麻酔や術後管理において、多くの専門スタッフとの連携が欠かせません。当院は35診療科を擁する総合病院として、持病をお持ちの患者さんにも安心して治療を受けていただける体制を整えています。もしものときも、救命救急センターにおいて24時間365日緊急対応が可能です。
 

くも膜下出血は、脳の血管から出血した血液が脳の表面を覆い尽くした状態を言います。頭部外傷によるくも膜下出血を除けば、くも膜下出血の原因の80%は脳動脈瘤の破裂です。現在でもその死亡率は30%前後に至り、一命を免れてもさまざまな後遺症を残しうる病気として知られ、医学の発達した現代でも治療困難な病気のひとつと言えます。

くも膜下出血の発症年齢は幅広く、40〜50歳台の患者さんもまれではありません。働き盛りの方、小さなお子様を持つ方が突然倒れてしまう病気であるために、本人のみならず家族の人生までもが一瞬で大きく変わってしまう、非常に社会的・精神的損失の大きな病気とも言えます。

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の発症率は人口10万人に対して年間15人～20人です。くも膜下出血が発症した場合、脳動脈瘤に対する治療のみならず、命を救い、後遺症を少しでも減らすために、さまざまな外科的処置や点滴・内服加療、リハビリテーションを行います。リハビリテーションの期間も含めると、非常に長い入院期間になることもまれではありません。

日本人に多い病気であるため、本疾患の認知度が上昇するにつれ、わが国では脳ドックが普及し、検査機器の性能の向上とともに破裂する前の動脈瘤（未破裂脳動脈瘤）が見つかる機会が増えています。

未破裂脳動脈瘤の破裂率は、年間1％程度と報告されており、いびつな形状、大型、喫煙歴、高血圧、アルコール多飲、くも膜下出血の家族歴、多発例などのリスクを有する場合は破裂する危険性が高くなるといわれています。しかし、破裂するまではほとんど症状がありません。そのため偶然みつかった未破裂脳動脈瘤は治療をするべきなのか、そのまま何もせず様子をみてもいいのか、治療を行うとすればどのような治療を選択すべきか、専門家と相談しながら方針を決めてゆきます。
 

脳動脈瘤は千差万別です。瘤の大きさや形、発生部位は治療方針を決める上で重視すべき情報ですが、同じような脳動脈瘤に見えても、患者さんの年齢、持病、生活背景、考え方によって治療法が変わることがあり、最適な治療方針は一人一人異なります。

当院では、治療の安全性・侵襲性・根治性・患者背景の4つのバランスを考慮するとともに、以下に述べる4つの基本的な考え方をもとに、診療にあたっています。
 

すべての未破裂脳動脈瘤に治療が必要なわけではありません。破裂率の予測にはいくつかのものさしがあり、初診の段階で破裂リスクが明らかに低いと考えられる患者さんには、治療ありきで進めることはせず、経過観察をご提案しています。経過観察中に破裂リスクが高まってきた場合に、初めて治療をご提案することになります。
 

脳の治療をすること――この決断は、患者さんにとって非常に勇気のいることです。ご自身にとって最適な選択肢は何か、実例を見ていただきながらお話をすると、理解が深まり、治療に対する漠然とした不安が少しずつ減ってゆきます。

脳動脈瘤は、がんなどの進行性の病気と比べると、時間的なゆとりのある疾患とも言えます。セカンドオピニオンもお気軽にご利用ください。
 

脳動脈瘤は二つとして同じものはありません。個性を見極めて、適切な治療戦略を考える必要があります。手術の細かな点については、過去の経験が最も信頼できる教科書です。そのため、私たちは一つひとつの治療について、術前画像・術中記録・術後の振り返りを詳細に記録しておくことを大切にしています。

経験を積み重ねてきた1例1例が、現在と未来の患者さんの安全な治療につながると考えています。
 

脳動脈瘤の治療には、カテーテル治療であっても開頭手術であっても、事前にお話ししておくべきリスクが存在します。これらを治療前に十分にご説明し、ご理解いただいた上で治療を進めます。
 

脳動脈瘤の治療は近年大きく変化しています。

1990年代までは、ほとんどすべての脳動脈瘤が開頭手術（頭蓋骨を開いて行う手術）によって治療されてきました。その後頭を切らずに治療できる「脳血管内治療（カテーテル治療）」が発展するにつれて、治療方法は多岐にわたるようになりました。主な治療方法は以下の通りです。
 

【脳動脈瘤の治療方法】 

1. 開頭クリッピング術 （開頭手術）
2. コイル塞栓術 （脳血管内治療）
3. フローダイバーター （脳血管内治療）
4. カゴ型WEBデバイス （脳血管内治療）
5. 母血管遮断術 （開頭手術または脳血管内治療）

脳血管内治療の歴史はわずか30年足らずですが、近年の発達はめざましく、さまざまなコイル、バルーン、ステント、フローダイバーターステント、カゴ型WEBデバイス、新しい血管撮影装置などの登場によって、従来開頭手術で行ってきた脳動脈瘤の多くが血管内治療で治療可能となってきています。

とくに、破裂していない脳動脈瘤（未破裂脳動脈瘤）は症状が無いことが多いために、「頭を開いて手術をする」ことが受け入れ難く、ためらわれる患者さんもいらっしゃいます。脳血管内治療は「頭に傷が残らない」「脳を触らない」という点で大きな優位性があるため、どちらの方法でも治療可能な場合には、ほとんどの方は脳血管内治療を選ぶでしょう。

そのため当院では、未破裂脳動脈瘤の治療を検討する際には、脳血管内治療が可能かどうかをまず初めにご説明するようにしております。脳血管内治療が主流になるにつれ、開頭手術が主流だった時代よりも、未破裂脳動脈瘤の治療のハードルが下がってきている印象を受けます。

注意したいのは、「カテーテルで治療可能」であるからといって、常に血管内治療のほうが理想的な治療法かというと、必ずしもそうではないということです。多数の治療選択肢が確立されている現在においては、どの治療法が最も患者さんにとって望ましいのか判断するためには、開頭手術と脳血管内治療両者に習熟している必要があり、高い専門性が要求されます。
 

頭を開いて頭蓋骨の一部を外し、顕微鏡で直接脳動脈瘤を見ながら「血管の外側からクリップでこぶをつまむ」手術です。顕微鏡を用いた手術は1970年代から広まり、手術技術や手術道具の開発・改良とともに徐々に確立され、現在では脳神経外科手術の代名詞といえるほどに普及しています。

この手術の大きな利点は、クリップを複数組み合わせることで、病気の部分だけを選択的につまみ、正常な血管と正常な血管を寄せて動脈瘤の口（ネック）を完全に閉鎖することができる点です（図1）。

A  動脈瘤と正常血管の接合部には大きな口（ネック）が開いている
B  クリップを複数組み合わせると、ネックを完全に閉鎖させることができる

「ネックを完全に閉鎖させる」ことで、脳動脈瘤への血液の流れは消失し、直ちに動脈瘤は治癒することになります。ネックを物理的に寄せて閉鎖させることは再発を予防する意味では大変理想的な治療であり、脳血管内治療では不可能です。

脳の深い場所にある動脈瘤や、周囲に重要な組織が付着している動脈瘤、大型の動脈瘤などでは、手術が複雑になり、難易度が上がります。きれいにネックを閉鎖させることができれば再発の可能性も減り、「一発根治」（1度の治療で完全に治る）を達成しやすいのもクリッピング術の利点ですが、いかに傷を目立たなくさせようとも、頭を開ける、脳に触れる、という侵襲は避けられず、この点においては脳血管内治療には及びません。

カテーテルの届きにくい末梢血管（脳の表面近く）の動脈瘤は、手術のほうが到達しやすいぶん、クリッピングを選択することが多い傾向があります。

5mmの未破裂脳動脈瘤に対してクリッピングしています。黄色い矢印の先に傷があります。当院の開頭手術では、傷や異物感がなるべく残らないように配慮しています。

1mm以下の細いカテーテルを脳動脈瘤の中まで進め、カテーテルの先から髪の毛よりも細い（約0.2-0.3mm）プラチナ製のやわらかいコイルを動脈瘤に詰めて治します。脳血管内治療ですので、カテーテルの挿入口（足の付け根や手首など）に針穴程度の傷しか残りません。

足の付け根から脳動脈瘤までの距離は、約1メートルあります。1メートル先のわずか5〜6mmの脳動脈瘤にコイルを詰める作業は、100メートル先のサッカーボールの中に直径2cmのひもを詰める作業と同等です。とても繊細な治療ですが、機器の発達により安全性が増し、これまで開頭クリッピング術で行われてきた多くの脳動脈瘤がコイル塞栓術で治療されるようになってきています。

一般的にコイルはたくさん詰めるほど治りがよくなりますが、正常な血管に飛び出してこないよう、しばしばステントやバルーン（風船）を併用します。

脳動脈瘤の中がコイルで満たされると、血液が流入しにくくなり、固まってゆきます。その後コイルやステントを足場に、血管内皮細胞（血管の内側の膜）が徐々にネックを覆い、血管と動脈瘤との間の隔壁となります。

隔壁が完全に完成したとき、動脈瘤は治癒したと言ってよいでしょう。この治療は、患者さん本人がもつ自然治癒力をうまく利用して治す治療とも言えます。

コイルとステントにより、動脈瘤の中には血液がほとんど入らなくなります。
治療直後は、ステントの表面は金属がむき出しになっていますが、やがてステントの表面を血管内皮細胞が覆い、動脈瘤と正常な血管は完全に分離されます。

コイルやステントは体にとって異物ですから、内皮細胞がこれらを覆い隠すまでは、血栓が形成されて脳梗塞を引き起こすことがあります。そのため治療後は一定期間、血液をサラサラにするお薬（抗血小板薬）を飲む必要があります。

カテーテル治療は体への負担が少なく、治療後の体力の回復が早いため入院期間も短くて済み、ほとんどの方は退院後すぐに仕事に復帰しています。高齢の方や忙しくて治療に時間を割けない方などにはとくに好まれる傾向があります。

一方で、造影剤のアレルギーがある方、特定の金属にアレルギーがある方、何らかの理由で抗血小板薬を飲むことができない方、腎臓が極端に悪く造影剤を使うことが難しい方などは、カテーテル治療を避ける傾向があります。
 

フローダイバーターはステントの一種です。細い金属の糸を編み込んで作られており、編み目が細かいため血液を遮断する能力が高いステントです。コイルを用いずとも、このステントを足場として、前述した血管内皮細胞がステントの内側を徐々に覆っていき、血管と動脈瘤との間の隔壁となります。隔壁が完成されたときには、動脈瘤は消失しています。

クリッピング術やコイル塞栓術は動脈瘤そのものにアプローチする治療ですが、フローダイバーターは「動脈瘤が発生した血管（母血管）を治す」治療であり、動脈瘤にほとんど触らずに治すことができます。動脈瘤に触りませんので、手術中に動脈瘤が破れてしまうリスクを最小限にすることができます。ステントを置くだけで治療が終了しますので、従来の治療に比べとても短い時間で終わります。

複雑な形状の動脈瘤、頭蓋骨の中の動脈瘤など、従来の治療では治すのが難しかった動脈瘤がフローダイバーターを適切に使用することで治せるようになってきています。
 

このような大型の脳動脈瘤でも、フローダイバーターを使用することで頭を切らずに治すことができるようになっています。

フローダイバーターの内側を内皮細胞が覆い尽くす過程で動脈瘤は徐々に閉塞し、最終的には消えてしまいますが、正常な血管まで一緒に閉塞してしまうと、脳梗塞になる懸念があります。したがって、一定の期間、血液をサラサラにするお薬（抗血小板薬）を飲む必要があります。ステントの素材や編み方の工夫、コーティング技術の向上により、フローダイバーターは今後さらに進化が期待できる治療法です。
 

Woven EndoBridge（WEB）デバイスとは、欧州では2010年から発売され安全性や効果にはすでに十分な実績のある機器ですが、日本ではまだ発売から間もないデバイスです。直訳すると、「編み込み型血管内橋渡し装置」となります。

金属の細い糸を編み込んでカゴのような形にしたものを動脈瘤の中に留置し、動脈瘤の入口を塞ぎます。フローダイバーターと同じく金属の糸の編み目がとても細かく作られているため、動脈瘤の中に血液が入り込むのを防ぐことができます。

このデバイスを足場として、前述した血管内皮細胞が動脈瘤の入口を徐々に覆っていき、隔壁となります。隔壁が完成されたときには、動脈瘤は消失しています。

2本の血管の分岐部に発生した動脈瘤に適応があります。名前の通り,2本の血管を橋渡しするように治します。半年後にはきれいに動脈瘤が消失しているのがわかります。

フローダイバーターは「動脈瘤が発生した血管（母血管）を治す」治療であるのに対し、WEBデバイスは「動脈瘤だけを治す」治療です。この治療の最大のメリットは、血液をサラサラにするお薬（抗血小板薬）を飲む期間が短くて済むことと、手術時間がほかの治療法と比べて非常に短いことです。

そのため年齢の高い患者さんやさまざまなお薬を飲んでいる患者さんにも相性がよい治療法です。しかし、カゴの形やサイズがもともと決まっているため、動脈瘤の形とWEBデバイスの形が適合しない場合には、ほかの治療法を選択する必要があります。
 

母血管とは、動脈瘤が発生した血管のことを指します。親血管とも呼ばれます。動脈瘤の形状や動脈瘤周辺の解剖学的な事情によって、クリッピング術、コイル塞栓術、フローダイバーター、いずれも適さない場合があります。

典型的な例は血管が裂けてしまうことによって生じる解離性動脈瘤ですが、母血管そのものが壊れてしまう病気ですので、膨らんでいるところだけを治しても治ったことにはならず、しばしば母血管そのものを遮断して治す必要があります。

母血管の遮断は血管内治療で行うこともありますし、開頭してクリップで遮断することもあります。血管を遮断するということは、その先に血液が送られなくなるということですので、必要に応じて血行再建術（バイパスなどを作成して他所から血液を供給する）を同時に行うことになります。

母血管遮断術には多くのバリエーションがあり、カテーテル治療と開頭手術をハイブリッドで行う場合もあります。

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