受診申込書等ダウンロード

【感染症対策に対するお願い】当院へ来院される皆様へ (PDFファイル: 230.1KB)

1．紹介患者受診申込書

外来受診申込方法

紹介患者受診申込書 (Excelファイル: 41.7KB)

紹介患者受診申込書 (PDFファイル: 415.9KB)

緩和ケア病棟入院面談に必要な書類

緩和ケア病棟入棟希望申請書類 (Wordファイル: 77.5KB)

2．救急外来紹介患者受診申込書

救急外来受診の方へ

救急外来紹介患者受診申込書 (Excelファイル: 36.1KB)

救急外来紹介患者受診申込書 (PDFファイル: 347.4KB)

救急受診時の医療・介護情報用紙【1】【2】

救急受診時の医療・介護情報用紙【1】 (Excelファイル: 27.5KB)

救急受診時の医療・介護情報用紙【1】 (PDFファイル: 331.3KB)

救急受診時の医療・介護情報用紙【2】 (Excelファイル: 21.4KB)

救急受診時の医療・介護情報用紙【2】 (PDFファイル: 394.9KB)

3．藤枝市立総合病院を紹介受診される方へ

外来受付の手順

救急受付案内図 (PDFファイル: 333.5KB)

紹介受診される方へ (PDFファイル: 169.7KB)

4．検査申込み

検査申込方法

放射線診断科（読影あり）での検査

単純CT 必要書類一式 (PDFファイル: 704.9KB)

造影CT 必要書類一式 (PDFファイル: 844.2KB)

単純MRI 必要書類一式 (PDFファイル: 835.8KB)

造影MRI 必要書類一式 (PDFファイル: 874.8KB)

核医学検査 必要書類一式 (PDFファイル: 853.8KB)

CT・MRI・超音波等 (Excelファイル: 20.8KB)

オープン検査

単純CT（読影なし）必要書類一式 (PDFファイル: 348.3KB)

単純MRI（読影なし）必要書類一式 (PDFファイル: 437.5KB)

エコー 必要書類一式 (PDFファイル: 291.0KB)

生理検査 必要書類一式 (PDFファイル: 320.8KB)

聴性脳幹反応検査 必要書類一式 (PDFファイル: 213.4KB)

CT・MRI・超音波等 (Excelファイル: 20.8KB)

生理検査 (Excelファイル: 17.9KB)

聴性脳幹反応検査 (Excelファイル: 18.9KB)

5. 認定看護師の同行訪問

認定看護師の同行訪問

がん看護ケア・褥瘡ケア用

在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（がん看護ケア・褥瘡ケア用） (Excelファイル: 4.3MB)

在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（がん看護ケア・褥瘡ケア用） (PDFファイル: 138.3KB)

ストーマケア用

在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（ストーマケア用） (Excelファイル: 4.6MB)

在宅患者訪問看護・指導 依頼連絡票（ストーマケア用） (PDFファイル: 169.6KB)

検査申込方法

6. その他様式

診療情報提供書【COPD患者用】（PDF) (PDFファイル: 110.7KB)

診療情報提供書【COPD患者用】（Word) (Wordファイル: 24.0KB)

診療情報提供書【栄養指導用】（PDF) (PDFファイル: 131.3KB)

診療情報提供書【栄養指導用】（Excel） (Excelファイル: 26.8KB)

画像情報の提供依頼書 (PDFファイル: 107.8KB)

患者情報御照会連絡箋 (PDFファイル: 59.8KB)